Исковое заявление о компенсации морального вреда, причиненного в результате несчастного случая на производстве

Для подготовки и подачи данного искового заявления необходимо выполнить следующие действия.

1. Исковое заявление о компенсации морального вреда, причиненного в результате несчастного случая на производстве — это заявление в суд, в котором пострадавший работник или его правопредставитель требует возмещения морального ущерба, возникшего вследствие физического или нравственного страдания после производственной травмы.
2. Для иска о компенсации морального вреда при несчастном случае на производстве потребуются следующие доказательства: копия акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1, который подтверждает факт происшествия и его официальное расследование. Медицинские документы: листки временной нетрудоспособности, справки, заключения врачей, протоколы медицинских исследований, подтверждающие получение травм и степень вреда здоровью. Копия заключения государственного инспектора труда, если оно имеется, подтверждающая факт и причины несчастного случая. Другие документы, подтверждающие нравственные и физические страдания: объяснительные пострадавшего, свидетельские показания, фотографии, аудио- или видеоматериалы, фиксирующие последствия травм. Документы, подтверждающие трудовые отношения, например, трудовой договор, трудовая книжка. Расчет суммы морального вреда, который истец оценивает и обосновывает в иске. Документы, подтверждающие несогласие ответчика с фактом и размером морального вреда (если имеются).
3. В содержании такого заявления обычно указывается: наименование суда, сведения об истце (работнике) и ответчике (работодателе или ином ответственном лице). Подробное описание несчастного случая на производстве, его последствий для здоровья и жизни работника. Указание на факт причинения морального вреда, описание физических и нравственных страданий. Основания требований: ссылки на соответствующие положения Гражданского кодекса РФ, регулирующие возмещение морального вреда (например, статьи 151, 1101 ГК РФ). Конкретные требования: взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в денежном выражении с обоснованием размера суммы. Перечень доказательств и приложенных к иску документов, подтверждающих факт несчастного случая, наличие ущерба, а также степень вины ответчика. Данные о предварительной претензионной работе (если она имела место).
4. При заполнении шаблона искового заявления указывайте правильные наименования и цифровые значения документов.
5. При заполнении данных сторон заявления, укажите те, данные других участков судебного дела, которыми Вы достоверно располагаете (ФИО/наименование, адрес регистрации/проживания/номер телефона/ИНН/ОГРН/паспортные данные и др.) 
6. В тексте шаблона  заявления указаны наименования/даты/номера нормативных правовых актов (НПА), которые необходимы для обоснования Ваших исковых требований.   
7. Исковое заявление о компенсации морального вреда, причиненного в результате несчастного случая на производстве, подается в районный суд. Согласно ГПК РФ, у истца есть несколько вариантов выбора суда: по месту жительства ответчика (например, по адресу организации-работодателя) — это общее правило территориальной подсудности (ст. 28 ГПК РФ).  По месту жительства истца — альтернативный вариант, предусмотренный для исков о возмещении вреда, причинённого увечьем, повреждением здоровья или в результате смерти кормильца (ч. 5 ст. 29 ГПК РФ). По месту причинения вреда — также допустимый вариант для таких исков. 
8. Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне искового заявления, склонения слов по падежам по тексту искового заявления.
9. Госпошлина по трудовым спорам не уплачивается.  
10. Проверьте по списку приложенные к  заявлению документы, очередность в списке должна совпадать с очередностью приложения  документов (это должны быть копии документов, оригиналы остаются у Вас). 
11. Отправьте копии искового заявления и приложенных к нему документов,  другим лицам, участвующим в деле. Снимите копии данных почтовых квитанций и приложите их к экземпляру заявления, подаваемого в суд. 
12. Подайте документ лично/через представителя по выданной Вами на его имя доверенности в канцелярию суда или отправьте почтой заказным письмом с уведомлением о вручении/ или через электронные сервисы суда/Госуслуги. 

мне был причинен вред здоровью в результате .
С диагнозом я был доставлен в , где до проходил курс лечения и реабилитации.
В соответствии с актом о несчастном случае N от основной причиной несчастного случая послужило .
Согласно медицинскому заключению N   , выданному , .
В соответствии со справкой серия N     степень утраты профессиональной трудоспособности у меня составила %.
Ответчик возместил мне имущественный вред в размере руб.  
В результате несчастного случая мне причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в .
Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно ст. 1099 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 12, 151, 1064, 1099 ГК РФ,

ПРОШУ СУД:

  Взыскать с Ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме рублей.

Приложения:
1.    Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику копии искового заявления и приложенных к нему документов.
2.    Трудовой договор.
3.    Акт о несчастном случае N от  .
4.    Медицинское заключение N   .
5.    Справка серия N    .
6.    Доверенность/иные документы, подтверждающие полномочия на подписание искового заявления.
7.    .