Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Данный иск подается работником, получившим увечье или иное повреждение здоровья при исполнении трудовых обязанностей, к своему работодателю для возмещения утраченного заработка и дополнительных расходов на лечение. Требования основаны на установленной актом о несчастном случае вине предприятия и заключении МСЭ о стойкой утрате профессиональной трудоспособности. Иск применяется при отказе работодателя выплачивать возмещение в полном объеме либо при частичном удовлетворении требований, а также для взыскания компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.
-
Документ, в котором работник требует от работодателя или иного ответственного лица компенсации за физические и нравственные страдания, а также возмещение материальных затрат, связанных с травмой. Основанием для иска служит нарушение работодателем обязанностей по обеспечению безопасных условий труда или иные обстоятельства, приведшие к повреждению здоровья при выполнении трудовых функций.
- Укажите в исковом заявлении: наименование суда, в который подаётся заявление; данные истца: ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН; данные ответчика (ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН). Описательная часть, где излагаются обстоятельства дела: Детали несчастного случая: дата, время, место происшествия; обстоятельства, при которых была получена травма (например, нарушение техники безопасности, отсутствие средств защиты). Описание причинённого вреда: медицинские документы (справки, выписки из истории болезни), подтверждающие характер и степень травм. Указать, как травмы повлияли на здоровье и способность к труду. Роль работодателя: указать, что работодатель не обеспечил безопасные условия труда, что подтверждается актом о несчастном случае (форма Н-1) и другими документами. Причинно-следственная связь: доказать, что вред возник вследствие нарушения работодателем обязанностей по охране труда или иных виновных действий.
- Требования к суду: взыскать денежную компенсацию за причинённый вред с указанием конкретной суммы. Обосновать размер компенсации, учитывая степень увечий, индивидуальные особенности истца.
- Подготовьте необходимые документы для подачи заявления: копию акта о несчастном случае на производстве (форма Н-1); медицинские документы (справки, заключения, протоколы исследований); копию заключения государственного инспектора труда (при наличии); справку о размере заработной платы до и после травмы; документы, подтверждающие дополнительные расходы (чеки, договоры на лечение).
- При заполнении шаблона искового заявления указывайте правильные наименования и цифровые значения документов.
- При заполнении данных сторон заявления, укажите те, данные других участков судебного дела, которыми Вы достоверно располагаете (наименование, адрес регистрации/проживания/номер телефона и др.)
- В тексте шаблона заявления указаны наименования/даты/номера нормативных правовых актов (НПА), которые необходимы для обоснования Ваших исковых требований.
- Иск подается в суд общей юрисдикции по месту жительства истца, месту нахождения ответчика или месту причинения вреда (месту работы).
- Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне искового заявления, склонения слов по падежам по тексту искового заявления.
- Проверьте по списку приложенные к заявлению документы, очередность в списке должна совпадать с очередностью приложения документов (это должны быть копии документов, оригиналы остаются у Вас).
- Отправьте копии искового заявления и приложенных к нему документов, другим лицам, участвующих в деле. Снимите копии данных почтовых квитанций и приложите их к экземпляру заявления, подаваемого в суд.
- Подайте документ лично/через представителя по выданной Вами на его имя доверенности в канцелярию суда, отправьте почтой заказным письмом с уведомлением о вручении или воспользуйтесь электронными сервисами подачи документов в суд.
Размер государственной пошлины: не уплачивается
Я работал в Наименование организации в должности Должность/выполняемая работа. При исполнении трудовых обязанностей Дата происшествия мне было причинено увечье при следующих обстоятельствах: Обстоятельства причинения вреда.
Согласно акту о несчастном случае на производстве от Дата акта о несчастном случае, несчастный случай признан связанным с производством, а вина Ответчика в его наступлении установлена.
По заключению учреждения медико-социальной экспертизы номер Nomer Mse ot Дата заключения комиссии в результате несчастного случая я признан инвалидом Группа инвалидности группы со степенью утраты профессиональной трудоспособности Процент утраты трудоспособности процентов.
Мой среднемесячный заработок до увечья составлял Сумма среднего заработка рублей, что подтверждается справкой работодателя. Размер получаемой в настоящее время пенсии по инвалидности составляет Сумма пенсии рублей. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет Разница заработок/пенсия рублей.
Расчет утраченного заработка произведен в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации: сумма среднемесячного заработка умножается на процент утраты профессиональной трудоспособности. Размер ежемесячного возмещения составляет Сумма возмещения рублей.
Кроме того, в связи с повреждением здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на лечение и реабилитацию: Конкретизация доп. расходов на общую сумму Сумма доп. расходов рублей, что подтверждается Подтверждение доп. расходов.
Администрация Ответчика и профсоюзный комитет в выплате возмещения отказали.
В результате полученной травмы я испытываю физические и нравственные страдания, выражающиеся в хронической боли, ограничении подвижности, невозможности вести привычный образ жизни, утрате профессиональных навыков. В соответствии со статьями 151 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации моральный вред подлежит компенсации независимо от вины причинителя, если вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности либо при исполнении трудовых обязанностей. Размер компенсации морального вреда я оцениваю в Сумма морального вреда рублей.
В соответствии со статьей 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении им трудовых обязанностей, возмещается по правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иной размер ответственности не установлен законом.
Согласно статье 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину повреждения его здоровья возмещению подлежит утраченный заработок, который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья.
В силу статьи 1092 Гражданского кодекса Российской Федерации возмещение вреда, вызванного повреждением здоровья, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд может присудить причитающиеся платежи единовременно.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 151, 1064, 1084, 1085, 1086, 1092, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 88, 98, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ СУД:
-
Взыскать с Ответчик в мою пользу возмещение утраченного заработка в размере Сумма возмещения рублей ежемесячно, начиная с Дата начала выплат, с последующей индексацией в установленном законом порядке и перерасчетом при изменении степени утраты профессиональной трудоспособности.
-
Взыскать с Ответчик в мою пользу дополнительные расходы, связанные с лечением и реабилитацией, в размере Сумма доп. расходов рублей.
-
Взыскать с Ответчик в мою пользу компенсацию морального вреда в размере Сумма морального вреда рублей.
-
Вызвать в судебное заседание свидетелей: ФИО и адрес свидетелей для подтверждения обстоятельств, изложенных в исковом заявлении.
Приложение:
- Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление Ответчику копий искового заявления и приложенных документов.
-
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство об освобождении от уплаты государственной пошлины на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 333.36 Налогового кодекса РФ.
-
Копия документа, удостоверяющего личность Истца паспорт.
-
Копия акта о несчастном случае на производстве номер Номер акта от Дата акта о несчастном случае.
-
Копия заключения учреждения медико-социальной экспертизы номер Nomer Mse от Дата заключения комиссии об установлении инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности.
-
Копия справки с места работы о среднемесячном заработке.
-
Копия справки о доходах за 12 месяцев, предшествующих несчастному случаю.
-
Расчет утраченного заработка с детализацией, подписанный Истцом.
-
Копии документов, подтверждающих дополнительные расходы на лечение и реабилитацию: чеки, квитанции, договоры на оказание медицинских услуг, рецепты врачей, назначения.
-
Копия трудовой книжки или трудового договора для подтверждения факта работы у Ответчика.
-
Копия приказа работодателя о назначении выплат если имеется.
-
Копия ответа администрации и профкома об отказе в выплате либо о частичном удовлетворении требований.
-
Иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении.
| Текущая дата | Подпись | Истец |
Ключевые слова
Похожие документы
Данный иск подается членом семьи работника, погибшего в результате несчастного случая на производстве, для взыскания с работодателя ежемесячных выплат в счет возмещения вреда по случаю потери кормильца. Требования основаны на установленной вине предприятия, подтвержденной актом о несчастном случае, приказом работодателя и протоколом профкома, а также на наличии нетрудоспособных иждивенцев, имеющих право на получение содержания. Иск применяется в ситуации, когда работодатель добровольно не исполняет обязанность по выплате возмещения либо выплачивает его не в полном объеме, а также для взыскания единовременной суммы за три предшествующих года.
Данный иск подается законным представителем несовершеннолетнего к дошкольной образовательной организации в случае причинения вреда здоровью ребенка во время его нахождения под надзором учреждения. Требования включают возмещение документально подтвержденных расходов на платное лечение и реабилитацию, а также компенсацию морального вреда за физические и нравственные страдания, вызванные травмой. Иск применяется при наличии доказательств факта травмы, вины образовательной организации в ненадлежащем присмотре и понесенных затрат, при условии, что вред причинен малолетним в возрасте до 14 лет.
Данный шаблон представляет собой возражение на исковое заявление о компенсации морального вреда, которое подается ответчиком (медицинской организацией) в рамках судебного процесса по делу о некачественном оказании медицинской помощи. Он применяется в ситуации, когда ответчик считает заявленную истцом сумму компенсации чрезмерно завышенной и не соответствующей принципам разумности и справедливости, и намерен добиться ее снижения, указав на отсутствие достаточных доказательств серьезности страданий или иные обстоятельства.