Документ № 377

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Иск, в котором работник требует компенсировать ущерб здоровью, полученный на рабочем месте или в связи с исполнением профессиональных обязанностей.

Сделайте за меня Создать документ · 150 ₽

  1. Документ, в котором работник требует от работодателя или иного ответственного лица компенсации за физические и нравственные страдания, а также возмещение материальных затрат, связанных с травмой. Основанием для иска служит нарушение работодателем обязанностей по обеспечению безопасных условий труда или иные обстоятельства, приведшие к повреждению здоровья при выполнении трудовых функций.

  2. Укажите в исковом заявлении: наименование суда, в который подаётся заявление; данные истца: ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН; данные ответчика (ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН). Описательная часть, где излагаются обстоятельства дела: Детали несчастного случая: дата, время, место происшествия; обстоятельства, при которых была получена травма (например, нарушение техники безопасности, отсутствие средств защиты). Описание причинённого вреда: медицинские документы (справки, выписки из истории болезни), подтверждающие характер и степень травм. Указать, как травмы повлияли на здоровье и способность к труду. Роль работодателя: указать, что работодатель не обеспечил безопасные условия труда, что подтверждается актом о несчастном случае (форма Н-1) и другими документами. Причинно-следственная связь: доказать, что вред возник вследствие нарушения работодателем обязанностей по охране труда или иных виновных действий.
  3. Требования к суду: взыскать денежную компенсацию за причинённый вред с указанием конкретной суммы. Обосновать размер компенсации, учитывая степень увечий, индивидуальные особенности истца.
  4. Подготовьте необходимые документы для подачи заявления: копию акта о несчастном случае на производстве (форма Н-1); медицинские документы (справки, заключения, протоколы исследований); копию заключения государственного инспектора труда (при наличии); справку о размере заработной платы до и после травмы; документы, подтверждающие дополнительные расходы (чеки, договоры на лечение).
  5. При заполнении шаблона искового заявления указывайте правильные наименования и цифровые значения документов.
  6. При заполнении данных сторон заявления, укажите те, данные других участков судебного дела, которыми Вы достоверно располагаете (наименование, адрес регистрации/проживания/номер телефона и др.) 
  7. В тексте шаблона заявления указаны наименования/даты/номера нормативных правовых актов (НПА), которые необходимы для обоснования Ваших исковых требований. 
  8. Иск подается в суд общей юрисдикции по месту жительства истца, месту нахождения ответчика или месту причинения вреда (месту работы).
  9. Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне искового заявления, склонения слов по падежам по тексту искового заявления.
  10. Проверьте по списку приложенные к заявлению документы, очередность в списке должна совпадать с очередностью приложения документов (это должны быть копии документов, оригиналы остаются у Вас). 
  11. Отправьте копии искового заявления и приложенных к нему документов, другим лицам, участвующих в деле. Снимите копии данных почтовых квитанций и приложите их к экземпляру заявления, подаваемого в суд. 
  12. Подайте документ лично/через представителя по выданной Вами на его имя доверенности в канцелярию суда, отправьте почтой заказным письмом с уведомлением о вручении или воспользуйтесь электронными сервисами подачи документов в суд.
В Наименование суда
 
Истец: Истец
Зарегистрирован: Зарегистрирован
Тел: Телефон истца
Родился: Место и дата рожд. истца/ взыскателя
Паспорт: Паспорт истца
Инн: ИНН истца
 
Ответчик: Ответчик
Зарегистрирован: Адрес ответчика
Тел: Телефон ответчика
 
 

 

Название документа
 
Я работал(а) на (в) Наименование организации в Должность/выполняемая работа. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье  Обстоятельства причинения вреда.
Согласно акту от Дата акта о несчастном случае признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от Дата заключения комиссии в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом Группа инвалидности группы с утратой Утрата трудоспособности (%) % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен Число, месяц, год.
Мой средний заработок до увечья составлял Сумма среднего заработка руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии Сумма пенсии руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет Разница заработок/пенсия руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы Доп. расходы на лечение в сумме Сумма доп. расходов руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере Сумма взыскания ежемесячно руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст. 1081, 1084, 1087,  ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
 
прошу:
 
взыскать с Наименование организации в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по Сумма возмещения руб. в месяц с Период взыскания и единовременно Сумма единовременно руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) ФИО и адрес свидетелей.
 
Приложение:
1.    доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2.    документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3.    документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4.    расчет взыскиваемой денежной суммы;
5.    уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6.    документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

 

Текущая дата Подпись Истец
Заполнить документ · 150 ₽

Ключевые слова

компенсация морального вреда профессиональное заболевание компенсация вреда здоровью заявление о возмещении вреда иск о компенсации вреда вред здоровью на работе ущерб здоровью сотрудника возмещение ущерба сотруднику профессиональные травмы трудовые увечья требование возмещения вреда претензия о вреде здоровью работник требует компенсацию сотрудник получил травму вред из-за работы выплаты за вред здоровью моральный ущерб работнику судебные иски о здоровье исковое заявление по травме на работе трудовые споры о здоровье претензии к работодателю о вреде как взыскать компенсацию за травму как подать иск о вреде здоровью взыскание компенсации за увечье травма в рабочее время вред при исполнении обязанностей лечение сотрудника за счёт работодателя выплата компенсаций по здоровью ущерб здоровью из-за работы.

Похожие документы

Исковое заявление о возмещении вреда здоровью, причиненного в связи с ненадлежащим исполнением управляющей организацией обязанностей по уборке территории

Иск, в котором пострадавший требует компенсацию за ущерб здоровью, возникший из-за несвоевременной или некачественной уборки территории (например, падение на скользком участке, травмы, вызванные загрязнением), а также возмещение морального вреда.

Подробнее Создать · 150 ₽

Исковое заявление о взыскании вреда, причиненного преступлением

Данный иск подается, если был причинен вред имуществу истца в результате совершения преступления.

Подробнее Создать · 150 ₽

Исковое заявление о возмещении расходов на лечение, вызванных повреждением здоровья в результате нападения собаки, и компенсации морального вреда

Данное исковое заявление подается в суд в случае, если необходимо возместить расходы на лечение, вызванные нападением собаки

Подробнее Создать · 150 ₽