Акт о последствиях залива помещения

АКТ №
о последствиях залива жилого/нежилого помещения
по адресу:
«» г.
Комиссия в составе:
(занимаемые должности)

составила Акт № от «» г. о том, что ею была обследована квартира № по адресу на предмет залива из вышерасположенной квартиры № . Квартира расположена на etazh этаже etazhnost- этажного дома, состоит из комнат. Квартира принадлежит на праве владельца.
На день обследования комиссия установила:
,
(указать время залива, объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)
В результате обследования вышерасположенной квартиры № выявлено:

(указать причину залива с указанием действия или бездействия причинителя вреда)
Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий:

(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)
Таким образом, причиной залива квартиры № явилось

(указать причину залива)
Описание объема причиненного ущерба:
1.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
2.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
3.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
4.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
5.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
(объем причиненного ущерба)
6.    
(наименование поврежденного объекта, объем причиненного ущерба)
Акт № от «» г. был составлен по наружному осмотру.
При этом присутствовала комиссия в составе:
— __________________ ();
— __________________ ();
— __________________ ();
— __________________ ().
Для подтверждения данного Акта были приглашены:
Причинитель вреда: () в случае необходимости указать, что причинитель вреда отказался от подписи.
Потерпевшая сторона: ()
М.П.